宝宝犬吠样咳嗽、声嘶、呼吸困难，这个疾病千万不能误诊......

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严重可导致窒息死亡！

儿科急诊室突然来了一个犬吠样咳嗽、声嘶、呼吸困难的小孩，病情非常紧急，到底患了什么病？又该怎么处理呢？下面跟随笔者分享的病例，一起来看看吧。

病例分享

患儿，男，2岁，因“咳嗽、声嘶、呼吸困难、发热1天”入院。
现病史：患儿昨日无明显诱因出现咳嗽，呈犬吠样，伴声嘶，安静时伴喉鸣，伴呼吸困难，伴发热，最高体温39℃，无发绀，无喘息，无抽搐，家属重视，遂至我院急诊就诊，予收住院进一步治疗。患儿自发病以来，精神一般，胃纳欠佳，大小便无特殊。
查体：精神一般。全身皮肤未见皮疹及皮下出血点。咽充血。呼吸急促，三凹征（+），双肺呼吸音粗，可闻及吸气相喉鸣音。心率122次/分，律齐，未闻及杂音。腹部查体未见异常。
实验室检查：
血常规：

C-反应蛋白74mg/L；心肝肾功能未见异常。

临床思维：
1、患儿起病急骤，出现犬吠样咳嗽、声嘶、安静时喉鸣、吸气性呼吸困难等临床表现，考虑急性感染性喉炎、Ⅱ度喉梗阻。
2、结合入院后查血常规提示白细胞计数明显升高，以中性粒细胞为主，且C-反应蛋白明显升高，考虑存在细菌感染。
治疗：予吸氧、保持呼吸道通畅、布地奈德雾化减轻喉头水肿、甲泼尼龙抗炎、抗感染、退热、补液及对症支持治疗。经治疗后，患儿病情好转，最终顺利出院。
急性感染性喉炎（acute infectious laryngitis）：指喉部黏膜的急性弥漫性炎症，以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征，可发生于任何季节，冬春季为多，常见于婴幼儿。本病起病急骤，属于儿科急症，在儿科急诊常常会遇到该疾病，需要儿科医生快速识别，并及时处理，否则可因喉梗阻造成呼吸困难，导致患儿窒息死亡。

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病因

病毒或细菌感染引起。常见病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒，常见细菌有金黄色葡萄球菌、链球菌和肺炎链球菌。也可以并发于麻疹、百日咳、流感和白喉等疾病。

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发病机制

由于小儿喉腔狭窄，软骨柔软，对气道的支撑能力差，容易使气道在吸气时塌陷，因而在炎症发生时易充血、水肿而出现喉梗阻。

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临床表现

1、症状：发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣、三凹征阳性，哭闹及烦躁常使喉鸣及气道梗阻加重，一般白天症状轻，夜间症状加重。严重喉梗阻可出现发绀、烦躁不安、面色苍白、心率加快、胸骨上窝及锁骨上窝凹陷、奇脉。

2、体征：咽部充血，间接喉镜检查可见声带充血、水肿。

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分度

根据吸气性呼吸困难的轻重，喉梗阻分为四度。

Ⅰ度：活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺呼吸音清晰，心率无变化。
Ⅱ度：安静时亦出现喉鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，心率增快。
Ⅲ度：除上述喉梗阻症状外，还可能有烦躁不安、口唇及指（趾）发绀、双眼圆睁、惊恐、多汗、肺部呼吸音明显降低、心音低钝和心率增快等症状。
Ⅳ度：渐显衰竭、呈昏睡状，由于无力呼吸，吸凹征反而不明显，面色苍白发灰，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心音钝弱，心律不齐。

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诊断标准

根据起病急骤、犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难等临床表现即可诊断。

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鉴别诊断

1、支气管肺炎：临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难等症状，但肺部查体可闻及固定性中、细湿啰音。

2、急性喉气管支气管炎：同时具有急性喉炎的临床表现和气管、支气管炎的临床表现，但全身症状更重，患儿常有高热、精神萎靡、皮肤苍白、脉搏细速等全身中毒症状。由于上、下呼吸道均有炎症，所以有吸气性和呼气性呼吸困难。
3、白喉：由白喉棒状杆菌引起的一种急性呼吸道传染病，临床表现为发热、气憋、声嘶、犬吠样咳嗽，但查体咽、扁桃体及其周围组织出现灰白色假膜为其特征，假膜的涂片和培养中找到白喉棒状杆菌可明确诊断。
4、喉痉挛：起病急，有吸气性喉鸣、吸气性呼吸困难，但无声嘶和犬吠样咳嗽，一般发作时间短，一旦喉痉挛解除，患儿即恢复正常。
5、急性会厌炎：发病急，进展快，易危及生命，发病几分钟或数小时内出现严重喉梗阻，可伴有吞咽困难、流涎，查体可见增大、红肿的会厌。
6、支气管异物：有异物吸入史，临床表现为剧烈呛咳、呼吸困难等症状，肺部听诊、X线检查及纤维支气管镜检查有助于诊断。

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治疗

治疗原则：本病出现喉梗阻时可出现呼吸困难，导致患儿缺氧，危及患儿生命，故一旦诊断急性感染性喉炎，应立即采取有效措施解除喉梗阻症状。

1、一般治疗：吸氧，保持呼吸道通畅、防止缺氧加重，保持患儿处于安静状态，烦躁不安者可适当用镇静剂。

2、抗感染：由于起病急、病情进展快，若临床上难以判断是病毒或细菌感染，应及早静脉应用足量广谱抗生素抗感染治疗，常用青霉素类、大环内酯类、头孢菌素类等。
3、糖皮质激素：具有抗炎和抑制变态反应作用，能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻症状。常用泼尼松1~2mg/（kg.次），分次口服；重症可静脉滴注甲泼尼龙1~2mg/（kg.次）或地塞米松0.2~0.3mg/（kg.次），共2~3天，直至症状缓解。
4、雾化吸入：雾化吸入用药安全、有效，早期雾化吸入糖皮质激素如布地奈德混悬液能促进喉头水肿的消退，剂量为1mg/次，每日2~3次，疗程3~5天。
5、气管切开术：经上述处理仍有严重缺氧或3度及以上喉梗阻，应及时作气管切开术。

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总结

在儿科急诊可能会遇到这类患儿，家长常常会诉说患儿出现像小狗一样叫声的咳嗽，声音嘶哑，呼吸很费力和气促，此时，身为值班医生的你，一定要迅速识别出该儿科急症——急性感染性喉炎，并做出正确的处理方式。否则，这类患儿一旦出现病情恶化，很容易因为喉头水肿造成喉梗阻，引起缺氧，甚至危及患儿的生命。

参考文献：[1]桂永浩,薛辛东.儿科学（第3版）[M].人民卫生出版社,2016:212-213.[2]胡凤华,张艳玲,任晓旭.雾化吸入普米克令舒治疗急性感染性喉炎[J].实用儿科临床杂志,2005,20(10):1038.[3]Henryk,Mazurek,Anna,et al.Acute subglottic laryngitis.Etiology,epidemiology,pathogenesis and clinical picture[J].Advances in respiratory medicine,87(5):308-316.[4]Jaworek A J,Earasi K,Lyons K M,et al.Acute Infectious Laryngitis:A Case Series[J].Ear,nose,&throat journal,2018,97(9):306-313.

本文首发：医学界儿科频道

本文作者：敬业的儿科医生

责任编辑：Wen

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